Cancer familial du sein et d'ovaire

La découverte des gènes du cancer du sein BRCA 1 en 1994 et BRCA 2 en 1995 a été un point important pour la lutte contre le cancer.

Une femme ayant une histoire familiale de cancer de sein ou de l'ovaire, ayant des mutations de certains gènes peut avoir un risque de cancer de sein majoré de 85%, et un risque de cancer ovarien majoré de 60%.

Certaines femmes ont plus de risque de développer un cancer du sein ou de l'ovaire que d'autres. Les mutations génétiques des gènes associés au cancer (on les appelles les oncogènes) BRCA1 et BRCA2 sont responsables de cette augmentation du risque.

Qui est à risque augmenté d'avoir les gènes ayant subi une mutation?

Des facteurs de risque d'avoir ces mutations BRCA ont été identifiés :

• Une histoire de cancer de sein chez deux parents proches, mère et soeur.
• Cancer du sein avant l'âge de 50 ans chez un membre de la famille côté mère ou père.
• Une histoire de cancer du sein dans plus qu'une génération.
• Un parent masculin avec histoire de cancer mammaire.
• Un membre de la famille avec cancer du sein et cancer ovarien.
• Histoire de cancer mammaire bilatéral (dans les deux seins) chez membre de la famille.
• Cancer ovarien fréquent dans la famille.
• Un BRCA1 ou BRCA2 positif chez un parent.
• Les femmes Ashkénases (Europe de l'est), ascendance juive, avec ou sans histoire familiale de cancer du sein ou cancer ovarien. 2,5 % des femmes d'origine Ashkénase ont une mutation BRCA, cinq fois plus que la population en générale.

• 80 % des femmes qui développent un cancer du sein n'ont pas d'histoire familiale de cancer du sein.
• 15 % des femmes qui développent un cancer mammaire ont une histoire familiale de cancer de sein.
• 5 % des femmes qui développent un cancer mammaire ont une prédisposition héréditaire pour ce cancer, tel qu'une mutation de BRCA.

Implication pour le dépistage

Parmi les sujets ayant une histoire familiale de cancer de sein, on trouve les mutation de BRCA 1 dans 7 % des cas seulement. En pratique , le dépistage donnera 9 test négatifs sur 10.

Ces mutations de BRCA1 peuvent expliquer moins 50% des cas héréditaires de cancer de sien.

Qui doit on dépister ??

Le test est recommandé aux femmes qui ont :

• - Un ou deux parents affectés par un cancer mammaire

• - Un ou deux parents ayant un cancer ovarien

• - Un parent ayant un cancer avant l'âge de 50 ans. (parents = mères, pères, soeurs, frères et enfants).

Les analyses du sang peuvent identifier les BRCA1 et BRCA2, mais la valeur de ces tests est controversée. Les résultats négatifs ne sont pas une garantie contre l'apparition d'un cancer mammaire.

Le cancer du sein héréditaire représente 5 à 10 % des cancers du sein. Cependant, une fraction est liée aux mutations BRCA1 et BRCA2. Certains pensent que seulement ces femmes ayant des histoires familiales ont un risque de cancer héréditaire plus élevé.

Conduite à tenir en cas de résultats positifs.

Les stratégies préventives incluent:

• réduire les facteurs de risques : limiter la consommation de l'alcool, encourager le sport, lutter contre la surcharge pondérale quel que soit le niveau de risque.
• Surveillance. La surveillance implique examen clinique des seins et mammographie deux fois par an.
• En cas de mutation BRCA, il est recommandé d'avoir des examens cliniques chaque six mois, et des mammographie annuels partir de l'âge de 25 à 35 ans.
• La surveillance du cancer ovarien inclut un examen pelvien annuel ou semi-annuel, échographie trans-vaginale et des analyses de sang pour doser le CA 125 à partir de 25 - 35 ans .
• Médicament (chémo-prévention) : La Chémoprévention est l'usage des médicaments pour réduire le risque du cancer.

Le Tamoxifène peut être administré pour une période de cinq ans, c'est le traitement utilisé pour réduire le risque du cancer mammaire chez les femmes à haut risque. Des études montrent l'efficacité d'autres types de médicaments : l'exemestane (Aromasine), un inhibiteur de l'aromatase, et raloxifène (Evista), un médicament utilisé pour traiter l'ostéoporose actuellement.

• La chirurgie préventive. L'ablation préventive du sein est un choix crucial. La mastectomie (ablation du sein) peut réduire le risque du cancer dans 90 % des cas. L'ablation des ovaires et des trompes (salpingo-oophorectomie préventive) réduit le risque de cancer du sein de 50 % chez les femmes avant la ménopause, et réduit le risque de cancer ovarien jusqu'à 95 % des cas chez les femmes post-ménopausées. Cependant, ces chirurgies n'éliminent pas tout le risque. Le cancer peut se développer dans le tissu résiduels.

Ces procédures sont réservées pour les femmes à haut risque.

Comment prendre la décision

La décision dépend de chaque patiente, de son âge, de son histoire médicale, des traitements antérieurs, de ses antécédents et de ses préférences personnelles.

Il n'y a aucune urgence à agir en cas de résultat positif. Il est fort possible de choisir un option puis de modifier la stratégie, cependant, la décision devrait être fixée dans 3-6 mois.

En cas de résultats négatifs

Si la mutation de BRCA n'a pas été trouvée, les questions se posent autrement : Par exemple, on peut avoir le cas suivant :

• Résultats du test négatifs
• Histoire familiale de cancer du sein
• Aucun parent connu n'ayant de mutation BRCA

Bien que les résultats fussent négatifs, le risque demeure élevé , il peut s'agir d'une mutation du gène non identifiée. L'évaluation de niveau de risque doit inclure une étude de la famille, et d'autres paramètres.

Un autre cas de figure:

• Résultats de test négatifs
• Histoire familiale de cancer du sein
• Un parent ayant une mutation BRCA

L'absence d'une mutation BRCA peut éliminer une transmission héréditaire. Dans ce cas, le risque de cancer du sein est le même que la population en général

La prédiction statistique

La question de si avoir l'ablation préventive du sein « mastectomie prophylactique » ou des ovaires (oophorectomies) chez les femme porteuses des mutations de BRCC est particulièrement difficile. Un modèle théorique [3], basé sur plusieurs statistiques, a estimé que ces mastectomies ajouteraient 2.9 à 5.3 ans d'espérance de vie pour un femme porteuse de mutation âgée de 30 ans, une ablation de l'ovaire ajouterait 0.3 à 1.7 ans. Les gains seraient minimes pour une femme âgée de 60 ans. [4].

Il est utile de noter que:

• Les effets de la chirurgie sur qualité de vie ne sont pas minimes.
• Les risques associés à la chirurgie sont immédiats. Les avantages (prévention de cancer) sont à venir.

Ces données méritent d'être expliquées a chaque patiente et à chaque membre de sa famille. Si les stratégies de prévention et de surveillance sont de bons sens, les décisions relatives à la chirurgie préventive devraient être discutées avec prudence.

Questions sans réponses

2000 mutations ont été identifiées sur BRCA1 et sur BRCA2. Toutes ces mutations ne favorisent pas le même risque de cancer. Le niveau de risque associé avec chaque mutation de BRCA demeure inconnu.

Une mutation de BRCA ne signifie pas l'apparition obligatoire du cancer mammaire ou ovarien. Les résultats de ces tests ne déterminent pas le niveau de risque avec précision, ni ne prédisent l'âge ou le comportement d'un éventuel cancer à venir.